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あんしんサポートセンター

日常生活自立支援事業のご案内
「日常生活自立支援事業」ってどんな事業なの?
どんな人が利用できるの?
どんなサービスが受けられるの?
誰がどのように援助してくれるの?
利用料金はどれくらい必要なの?
利用するにはどうしたらいいの?
あんしんしてご利用いただくために
相談窓口
成年後見制度について
「成年後見制度」ってどんな制度なの?
どのような場合に、法定後見制度を利用するの?
申立てはどこにするの?
申立てに必要な費用や書類はどうなっているの?
「任意後見制度」ってどんな制度なの?
任意後見契約を結ぶためにはどのくらいの費用がかかるの?
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もっと教えて「成年後見制度」Q&A
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制度の比較
日常生活自立支援事業と成年後見制度との関係は?
日常生活自立支援事業様式一覧
様式名称
様式一覧(エクセルファイル:22キロバイト)
A 契約前に必要な書類
相談受付票 様式1(エクセルファイル:149キロバイト)
基本情報(フェイスシート) 様式2(エクセルファイル:96キロバイト)
訪問記録票 様式3(ワードファイル:33キロバイト)
福祉サービス利用援助申込書兼個人情報取扱同意書 様式4(ワードファイル:51キロバイト)
福祉・保健・医療サービスの利用状況等調査票 様式5(ワードファイル:58キロバイト)
支払方法確認票(事前準備チェックリスト) 様式6(エクセルファイル:69キロバイト)
契約締結能力判定ガイドライン 様式7(ワードファイル:143キロバイト)
照会状 様式8(ワードファイル:44キロバイト)
審査依頼書 様式9(ワードファイル:37キロバイト)
B 契約関係書類
福祉サービス利用援助契約書(本人との契約・代理権設定なし) 様式10-1(ワードファイル:186キロバイト)
福祉サービス利用援助契約書(本人との契約・代理権設定あり) 様式10-2(ワードファイル:203キロバイト)
支援計画書(標準) 様式11(ワードファイル:45キロバイト)
書類・印鑑等預かり書(標準) 様式12(ワードファイル:45キロバイト)
保管物件受取人指定書  様式13(ワードファイル:37キロバイト)
福祉サービス利用援助契約の締結について(県社協あて) 様式14(ワードファイル:43キロバイト)
C 実際の支援に際して必要となる書類
ケース記録(援助実施記録) 様式15(ワードファイル:66キロバイト)
預貯金通帳受渡簿(代行用) 様式16(ワードファイル:48キロバイト)
保管預貯金通帳・銀行印受渡簿(代理用) 様式17(ワードファイル:50キロバイト)
マイナンバーカード受渡簿 様式18(ワードファイル:22キロバイト)
支払依頼書・報告書 様式19(ワードファイル:34キロバイト)
払戻依頼書・受取書 様式20(ワードファイル:33キロバイト)
預入依頼書・報告書 様式21(ワードファイル:33キロバイト)
通帳預かり書・受取書 様式22(ワードファイル:32キロバイト)
受取書 様式23(ワードファイル:29キロバイト)
利用料請求書 様式24(エクセルファイル:42キロバイト)
利用料領収書 様式25(エクセルファイル:15キロバイト)
個別援助実績表 様式26(ワードファイル:57キロバイト)
書類・印鑑等追加申込書兼預かり書 様式27(ワードファイル:18キロバイト)
書類・印鑑等一部返還申込書兼受領書 様式28(ワードファイル:37キロバイト)
書類・印鑑等一時持出し申請書 様式29(ワードファイル:38キロバイト)
貸金庫開閉承認願 様式30(ワードファイル:37キロバイト)
支援計画評価票 様式31(ワードファイル:56キロバイト)
モニタリングシート 様式32(ワードファイル:47キロバイト)
福祉サービス利用援助事業変更契約書(代理権追加) 様式33-1(ワードファイル:34キロバイト)
福祉サービス利用援助事業変更契約書(代理権削除) 様式33-2(ワードファイル:33キロバイト)
D 解約関係書類
解約の申出書 様式34(ワードファイル:41キロバイト)
書類・印鑑等返却申込書 様式35(ワードファイル:39キロバイト)
書類・印鑑等受取書 様式36(ワードファイル:41キロバイト)
委任状 様式37(ワードファイル:37キロバイト)
終了通知書(契約終了のお知らせ) 様式38(ワードファイル:32キロバイト)
契約終了同意申請書 様式39(ワードファイル:34キロバイト)
福祉サービス利用援助契約の解約について(県社協あて) 様式40(ワードファイル:37キロバイト)
E 成年後見人等関係書類
日常生活自立支援事業と成年後見制度の併用に関する覚書 様式41(ワードファイル:34キロバイト)
福祉サービス利用申込書兼個人情報取扱同意書(成年後見人等) 様式42(ワードファイル:35キロバイト)
福祉サービス利用援助契約書(成年後見人等との契約・代理権設定なし) 様式43-1(ワードファイル:166キロバイト)
福祉サービス利用援助契約書(成年後見人等との契約・代理権設定あり) 様式43-2(ワードファイル:180キロバイト)
支援計画書(成年後見人等) 様式44(ワードファイル:46キロバイト)
書類・印鑑等預かり書(成年後見人等) 様式45(ワードファイル:41キロバイト)
F 専門員、生活支援員関係書類
専門員登録票 様式46(ワードファイル:39キロバイト)
生活支援員登録票 様式47(ワードファイル:41キロバイト)
身分証明書(専門員用) 様式48(エクセルファイル:32キロバイト)
身分証明書(生活支援員用) 様式49(エクセルファイル:32キロバイト)
福祉サービス利用援助事業生活支援員雇用通知兼契約書 様式50(ワードファイル:35キロバイト)
生活支援員登録簿 様式51(エクセルファイル:56キロバイト)
専門員登録の変更について 様式52(ワードファイル:35キロバイト)
生活支援員登録の(内容変更・抹消)について 様式53(ワードファイル:36キロバイト)
G その他関係書類
代筆証明書 様式54(ワードファイル:34キロバイト)
苦情受付票 様式55(ワードファイル:42キロバイト)
保管物件受取人変更届 様式56(ワードファイル:44キロバイト)
許諾書 様式57(ワードファイル:16キロバイト)
住所・氏名変更届 様式58(ワードファイル:45キロバイト)
未成年者契約についての同意書 様式59-1(ワードファイル:40キロバイト)
未成年者解約についての同意書 様式59-2(ワードファイル:41キロバイト)
法律相談申込書 様式60(エクセルファイル:47キロバイト)
福祉サービス利用援助契約利用者の個人情報の提供について 様式61(ワードファイル:33キロバイト)
福祉サービス利用援助契約申込みに係る個人情報の受理について 様式62(ワードファイル:32キロバイト)
契約のしおり(代理権設定なし) 様式63-1(ワードファイル:325キロバイト)
契約のしおり(代理権設定あり) 様式63-2(ワードファイル:332キロバイト)
H 月次、年次報告関係書類
実施状況月次調査票 様式64(エクセルファイル:59キロバイト)
全契約者の実施状況報告書 様式65(エクセルファイル:60キロバイト)
相談延べ件数の相談経路・相談内容別内訳 様式66(エクセルファイル:20キロバイト)
月間利用料等報告書 様式67(エクセルファイル:31キロバイト)
生活保護受給者の援助明細書 様式68(エクセルファイル:35キロバイト)
I 確認、チェック様式
保管物件一覧表 様式69(エクセルファイル:19キロバイト)
契約終了者の保管物件廃棄処理台帳 様式70(エクセルファイル:20キロバイト
■問い合わせ先■
〒880-8515 宮崎市原町2-22 宮崎県福祉総合センター人材研修館
電話:0985-22-4853 FAX:0985-22-4863
メールアドレス:kenrimkensha.or.jp

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